学生组织

名  称

参加活动人数

活动地点

活动时间

申请时间

活动形式和内容

安全保障措施和安全事故预案

学生负责人

  ;              （签名）

联系电话

负责教师

（签名）

联系电话

指导教师意见

               指导教师签字：

                        年    月    日

院团委

意见

签章

年    月    日  

安全保卫处

意见

签章

年    月    日